Dentiste de la sécurité sociale – Ce qu’il faut savoir sur le remboursement

Dans le cadre de la loi de 2016 sur la modernisation des soins de santé, le Congrès a exigé que Medicare fournisse aux prestataires de soins de santé des paiements incitatifs pour certains services qu’ils fournissent aux patients qui remplissent les conditions requises pour bénéficier de Medicare. Cela a le potentiel de réduire le coût des services ambulatoires et a également le potentiel d’améliorer la qualité ainsi que de diminuer les coûts. 

Pour en savoir plus sur ce que cela signifie pour vous et votre cabinet, consultez notre article de blog sur le sujet.

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Qu’est-ce que le Programme d’incitation au remboursement ?

Le programme d’incitation au remboursement (RIEP) a été créé en vertu des lois de 2015 sur l’accès à Medicare et la réautorisation du CHIP pour encourager les prestataires à participer au programme de prestations complémentaires. 

L’objectif est d’inciter les prestataires de soins de santé à fournir des services pratiques, de haute qualité et efficaces aux bénéficiaires de Medicare. Il ne s’agit pas de remplacer les incitations ou les sanctions pour les prestataires qui ne participent pas au programme.

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La loi permet à Medicare de mettre fin au programme si un nombre suffisant de prestataires cessent d’offrir des services.

 

Quels services sont éligibles au remboursement ?

Tous les services actuels de la partie B de Medicare, ainsi que les services qui auraient été éligibles selon les anciennes règles si le patient n’était pas un patient Medicare, sont éligibles au remboursement. 

Toutefois, les services non couverts par la partie B de Medicare ne sont pas automatiquement éligibles au remboursement. Il s’agit notamment des services fournis par des organismes de soins gérés (MCO), des prestataires en dehors d’un réseau Medicare traditionnel et des services fournis dans un autre pays.

Pour pouvoir être remboursés, les services médicaux doivent répondre à l’un des critères suivants : 

– le service doit être un service médical de type II ou III 

– Le service doit être d’un type qui n’est pas normalement couvert par Medicare (par exemple, les services fournis à un Indien ou à un indigène d’Alaska, à un membre du personnel militaire ou à un patient handicapé). 

– Le service doit être d’un type non couvert par Medicare (par exemple, les services fournis à un nourrisson ou à un enfant, les services fournis par un ostéopathe ou les services fournis par télémédecine). 

– Le service doit être d’un type que Medicare couvre (par exemple, les services fournis à une personne âgée ou handicapée bénéficiaire de Medicare).

– Le service doit être remboursable au titre de la partie B de Medicare. 

– Le service doit être effectué par un prestataire qui est un entrepreneur participant du ministère des anciens combattants.

 

Combien les prestataires sont-ils payés ?

Le remboursement des services par les prestataires est déterminé par une échelle mobile basée sur le statut Medicare du patient. Le montant du paiement est fixé par la loi, mais il est généralement inférieur au montant facturé à un bénéficiaire de Medicare.

Le programme est destiné à encourager la participation des prestataires au réseau Medicare. Si un prestataire participant n’a pas suffisamment de patients Medicare pour utiliser pleinement le programme, il peut être tenu de payer des frais (actuellement 255 $) pour participer.

 

Quels sont les prestataires qui bénéficient de ce programme ?

Les prestataires de soins de santé participant au programme sont généralement tenus d’accepter tous les bénéficiaires de Medicare, quels que soient leurs besoins en matière de soins de santé ou leur capacité de paiement. Cela inclut les assistants médicaux, les infirmiers praticiens et d’autres praticiens non familiaux spécifiés. 

En outre, le programme aide à couvrir les services qui peuvent être fournis par des psychologues, des travailleurs sociaux et d’autres prestataires de santé mentale. Pour ces raisons, le programme est particulièrement utile pour les groupes qui peuvent ne pas avoir les moyens de fournir un service complet à tous les patients de Medicare : par exemple, les personnes âgées et les personnes handicapées.

 

Que se passe-t-il ensuite ?

Après qu’un prestataire participant ait accepté un client Medicare, il se voit attribuer une équipe de spécialistes qui travaillent ensemble pour fournir le service. Si le service n’est pas fourni en une seule fois, l’équipe travaillera ensemble pour fournir le service en une seule visite. 

Le montant approuvé du paiement qu’un prestataire reçoit est basé sur sa performance, et non sur le volume du service fourni. En outre, le programme offre une garantie de qualité de service élevée : si un patient fait l’expérience d’une condition couverte avec un fournisseur participant, le fournisseur dispose de 30 jours pour fournir le service et le patient dispose de 30 jours pour refuser le service.

 

Réflexions finales

Le programme d’incitation au remboursement est un outil qui peut contribuer à réduire le coût des services ambulatoires et à améliorer la qualité des services fournis. Il n’est pas destiné à remplacer les incitations ou les sanctions pour les prestataires qui ne participent pas au programme.

 La loi autorise Medicare à mettre fin au programme si un nombre suffisant de prestataires cessent d’offrir des services. Pour en savoir plus sur ce que cela signifie pour vous et votre cabinet, consultez notre article de blog sur le sujet.